Регистрационный №		от		

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции

(полное и сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма)	
Местонахождение организации 		
	(юридический адрес)	
	
телефон		факс		электронная почта		

Прошу   переоформить   лицензию   на   осуществление   розничной   продажи    алкогольной
продукции №		дата выдачи		в связи с	
	
(указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)	
	.	

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1.	Документы, подтверждающие указанные изменения или утрату лицензии		
лист.	
2.	Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии		
лист.	

Уведомление о принятом решении о переоформлении лицензии либо об отказе в ее переоформлении   прошу   вручить   или   направить   почтовым    отправлением    или    в    форме
(нужное подчеркнуть)
электронного документа по следующему адресу:		.	

Сведения, указанные в заявлении о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ
к заявлению о переоформлении лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции

(полное и сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма)	

Прошу   переоформить   лицензию   на   осуществление   розничной   продажи    алкогольной
продукции №		дата выдачи		в связи с	
	.	
(изменением количества и (или) мест нахождения обособленных подразделений)	
Наименование и адрес обособленного подразделения, на котором будет осуществляться деятельность:
принадлежность занимаемых площадей		
	;	
(свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и т.п.)	
площадь помещения (кв.м)		;	
наличие контрольно-кассовой техники		.	

Наименование территориально обособленного объекта, на котором осуществлялась деятельность:

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

	Документы, подтверждающие наличие стационарных торговых объектов и складских помещений в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде		

лист;	

Сведения, указанные в приложении к заявлению о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)»	
М.П.